口腔頜面外科病史記錄（★）

【進(jìn)階攻略】?jī)?nèi)容頗為簡(jiǎn)單，出題也不會(huì)太難，理解性掌握即可。

【考點(diǎn)精講】

1.門診病史

口腔頜面外科門診患者占絕大多數(shù)，因此應(yīng)寫好門診病案。力求內(nèi)容完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫無(wú)誤、撰寫門診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn)：

門診病史項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族（國(guó)籍）、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱及就診日期與診斷。

完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實(shí)驗(yàn)室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。

2.急診病史記錄

錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采刮、粘、涂掩蓋或去除。

由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

急診病史記錄主要包括以下內(nèi)容：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、處理意見。

一、A1型選擇題

1.有關(guān)門診病史記錄不正確的是

A.門診病歷封面必須逐項(xiàng)填寫

B.應(yīng)診時(shí)應(yīng)填寫完整的就診日期和就診科室

C.就診應(yīng)及時(shí)完成，應(yīng)具體到分鐘

D.主訴應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度

E.實(shí)習(xí)醫(yī)師必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)

知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】C。

門診病史項(xiàng)目：

（1）門診病案封面必須逐項(xiàng)填寫。

（2）每次應(yīng)診必須完整填明就診日期（危急病人更須加注時(shí)、分）和就診科室。

（3）完整的門診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容：①主訴；②病史；③體格檢查；④實(shí)驗(yàn)室檢查；⑤初步診斷；⑥處理意見；⑦醫(yī)師完整簽名等部分，可不必逐項(xiàng)列題。

門診初診病史記錄：

主訴：為患者就診要求解決的主要問(wèn)題，字?jǐn)?shù)應(yīng)精簡(jiǎn)，但應(yīng)包括時(shí)間、性質(zhì)、部位及程度。

醫(yī)師簽名要求簽署與處方權(quán)留跡相一致的全名。實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師簽名，以示負(fù)責(zé)。

C項(xiàng)為急診病歷記錄的要求。急診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。