概述

　　肺包蟲(chóng)?。ㄒ卜Q肺包蟲(chóng)囊腫、肺棘球蚴病、肺棘球蚴囊腫）為細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)（犬絳蟲(chóng)）幼蟲(chóng)（棘球蚴）在肺內(nèi)寄生所致，是肺部較常見(jiàn)的寄生蟲(chóng)病，人畜共患。本病最多見(jiàn)于畜牧地區(qū)，幾乎遍及世界各地，特別是澳大利亞、新西蘭、南美洲等，我國(guó)主要分布在甘肅、新疆、寧夏、青海、內(nèi)蒙古、西藏等省區(qū)。

　　病因
    人是細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)的終宿主。成蟲(chóng)寄生在犬小腸中，卵隨糞便排出后污染食物，人（或羊、豬、牛）進(jìn)食后，在上消化道中卵殼經(jīng)胃液消化而孵化成幼蟲(chóng)，即六鉤蚴，后穿過(guò)消化道粘膜進(jìn)入血液，至門靜脈系統(tǒng)（腸系膜、大網(wǎng)膜和肝）。大多數(shù)蚴滯留在肝內(nèi)（約75%～80%），少數(shù)六鉤蚴通過(guò)肝進(jìn)入小循環(huán)至肺（約占8%～15%）及其他器官，如腸系膜、網(wǎng)膜、脾、盆腔、肌肉、皮下組織等。

　　六鉤蚴進(jìn)入肺后，逐漸發(fā)育成包蟲(chóng)囊腫，約半年長(zhǎng)大至1～2cm，由于肺組織疏松、血流循環(huán)豐富及胸腔負(fù)壓吸引等因素，六鉤蚴在肺內(nèi)生長(zhǎng)速度比在肝腎內(nèi)快，平均每年增長(zhǎng)至原體積的1～2倍，達(dá)2～6cm左右，囊腫最大的可達(dá)20cm，囊液重達(dá)3000g以上。包蟲(chóng)囊腫含有外囊和內(nèi)囊。內(nèi)囊是包蟲(chóng)囊腫的固有囊壁，厚度僅1mm，壓力卻高達(dá)13.3～40kPa（100～300mmHg），易破。內(nèi)囊又可分為內(nèi)、外兩層，內(nèi)層為生發(fā)層，很薄，分泌無(wú)色透明囊液，產(chǎn)生很多子囊和寄生蟲(chóng)頭節(jié)，如脫落于囊腔內(nèi)，即成為包蟲(chóng)沙。外層無(wú)細(xì)胞，多層次，半透明，乳白色，具有彈性，外觀酷似粉皮。外囊是人體組織對(duì)內(nèi)囊的反應(yīng)形成的一層纖維性包膜，包繞著整個(gè)內(nèi)囊，厚約3～5mm.內(nèi)外囊間為潛在腔隙，無(wú)液體和氣體，也不粘連。

　　肺包蟲(chóng)囊腫80%為周邊型，右肺多于左肺，下葉多于上葉。右肺血流量略多，與肝臟較近，二者之間有較豐富的淋巴管相通，這可能是右肺多見(jiàn)的原因。囊腫多為單發(fā)，占65%～75%，多發(fā)者一般是2～3個(gè)，一側(cè)或雙側(cè)。約17%～22%并發(fā)其他部位囊腫，肺、肝并發(fā)的最常見(jiàn)，占13%～18%.

　　病理改變
    肺包蟲(chóng)病的病理改變除囊腫本身外，主要是巨大囊腫對(duì)肺的機(jī)械性壓迫，使周圍肺組織萎縮、纖維化或有淤血、炎癥發(fā)生。＞5cm的囊腫即可使支氣管移位、管腔狹窄，或使支氣管軟骨壞死，進(jìn)而破入支氣管。表淺的肺包蟲(chóng)囊腫可引起反應(yīng)性胸膜炎，巨大的囊腫還可能破入胸腔，大量頭節(jié)外溢，形成許多繼發(fā)性包蟲(chóng)囊腫。位于中心的囊腫偶有侵蝕、穿破大血管致大出血和。少數(shù)包蟲(chóng)囊腫有鈣化。如囊腫破向細(xì)支氣管，空氣進(jìn)入內(nèi)囊外囊之間，可形成多種X線征。已有感染或破裂的的囊腫可合并胸腔及縱隔膿腫或膿胸，肝包蟲(chóng)囊腫破裂后可能與胸腔或肺、支氣管相通，形成肺包蟲(chóng)囊腫-膽管-支氣管瘺。

　　臨床表現(xiàn)

　　一般患者在兒童期感染，潛伏期為數(shù)年至十年，青壯年出現(xiàn)癥狀。癥狀因囊腫大小、數(shù)目、部位及有無(wú)并發(fā)癥而不同，早期囊腫小，一般無(wú)明顯癥狀，常經(jīng)體檢或在因其他疾病胸透時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫增大引起壓迫或并發(fā)炎癥時(shí)，有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等癥狀。巨大囊腫或位于肺門附近的，可能有呼吸困難。如食管受壓，有吞咽困難。還可見(jiàn)肺尖部囊腫壓迫臂叢和頸交感神經(jīng)節(jié)，引起Pancoast綜合征（患側(cè)肩、臂疼痛）及Horner征（一側(cè)眼瞼下垂，皮膚潮紅不出汗）。如囊腫破入支氣管，囊液量大的，有窒息危險(xiǎn)，子囊及頭節(jié)外溢，能形成多個(gè)新囊腫。囊腫破入胸膜腔，則形成液氣胸?；颊叱０橛羞^(guò)敏反應(yīng)，如皮膚潮紅、蕁麻疹和喘息，嚴(yán)重的可休克。囊腫破裂感染的，有發(fā)燒、咳黃痰等肺部炎癥及肺膿腫癥狀。少數(shù)囊腫破入胸腔，有發(fā)燒、胸痛氣短及過(guò)敏反應(yīng)。

　　多數(shù)患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征，囊腫較大的可壓迫縱隔，致氣管、心臟移位，在小孩可能出現(xiàn)胸廓畸形?；紓?cè)叩診濁音，呼吸弱，有胸膜炎或膿胸的則有相應(yīng)體征。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　胸部X線檢查為包蟲(chóng)病主要診斷方法，在本病流行區(qū)，有接觸史的，單憑胸片大部分可以確診。囊腫早期直徑在1cm以下的，僅見(jiàn)邊緣模糊的炎性陰影，直徑＞2cm的為輪廓清晰、邊緣銳利的類圓形陰影，密度均勻而稍淡，低于心臟及實(shí)質(zhì)性腫瘤的密度。至能明確診斷時(shí)已6～10cm左右，密度接近實(shí)質(zhì)瘤一般為單發(fā)，也有多發(fā)的。作為含液囊腫，立位透視吸氣時(shí)膈肌下降，頭、足徑稍增加，呼氣膈肌上升時(shí)，則橫徑稍長(zhǎng)上下稍短（“包蟲(chóng)呼吸征”）。大囊腫可呈分葉狀或多環(huán)狀。下肺野的囊腫“坐在”膈肌上，使膈機(jī)位置下降，甚至凹陷，有時(shí)需行人工氣腹縱隔推向?qū)?cè)，在下葉的縱隔受影響少，而右肝頂部的世大囊腫則明顯使心臟向左移位，這個(gè)特點(diǎn)有助于鑒別診斷。少數(shù)病例有肺不張及胸膜炎。

　　如囊腫小支氣管被侵犯穿透，少量氣體進(jìn)入內(nèi)外囊之間，則出現(xiàn)一些特殊X線征：

　?、偕倭繗怏w進(jìn)入內(nèi)外囊之間，立位攝片氣體上升至囊腫上部，局部有一弧形透明帶（“新月征”）。

　?、谌鐨怏w進(jìn)一步進(jìn)入內(nèi)囊，出現(xiàn)液平面，其上方見(jiàn)有代表內(nèi)囊及外囊的2個(gè)弧形陰影（“雙弓征”）。

　?、郛?dāng)內(nèi)囊破裂萎陷，皺縮的內(nèi)囊浮于液面上，囊內(nèi)液面上能見(jiàn)到不規(guī)則影（“水上浮蓮征”）。

　?、苣冶谄屏?，內(nèi)容物全部排空，則呈現(xiàn)囊狀透亮影，類似肺大皰。

　　如囊腫破裂，內(nèi)容物咳凈，又未發(fā)生感染，胸片上表現(xiàn)為薄壁邊緣光滑的含氣囊腫。以后囊腔逐漸縮小，僅留有一些纖維化陰影。如囊腫破后發(fā)生感染，則囊壁增厚，周圍有慢性炎癥出現(xiàn)的可見(jiàn)肺浸潤(rùn)片狀影。如破入胸腔，有胸腔積液或液氣胸。

　　診斷

　　肺包蟲(chóng)病的診斷依據(jù)：

　?、僭诹餍械貐^(qū)居住或到過(guò)棘球蚴病流行區(qū)，有犬、羊等動(dòng)物接觸史。

　　②包蟲(chóng)病的X線表現(xiàn)較典型，可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)邊緣銳利的囊腫陰影。

　?、蹖?shí)驗(yàn)室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增加，常在5%～10%左右，甚至可高達(dá)20%～30%，直接0.15～0.3）×109/L.有時(shí)咳出物或胸水中能查到囊腫碎片及囊、頭節(jié)或小鉤。

　　④其他診斷方法包括包蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)），包蟲(chóng)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝集試驗(yàn)等免疫方法。

　?、莩暀z查顯示肺內(nèi)有囊性病變。

　　目前對(duì)肺內(nèi)塊狀陰影在X線或超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡穿刺取活檢或細(xì)胞學(xué)檢查的不少，但需注意，疑為包蟲(chóng)囊腫的忌行囊腫穿刺，以免引致囊液外溢，產(chǎn)生過(guò)敏4反應(yīng)或包蟲(chóng)病播散等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　治療

　　一、藥物治療多發(fā)性囊腫或肺功能不全不能耐受手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者可用藥物治療。

　　1、甲苯米唑：600mg/次，每日3次，療程3-6個(gè)月，不良反應(yīng)為皮疹、血嗜酸粒細(xì)胞增多而中性粒細(xì)胞減少。

　　2、丙硫苯唑：400mg/次，每日3次，療程1個(gè)月，停藥1-2周后可重復(fù)3-5個(gè)療程，不良反應(yīng)有偏頭痛、惡心等。

　　3、氟甲苯米唑：成人口服每日g，療程6-12個(gè)月，可殺死蟲(chóng)體。

　　二、手術(shù)治療手術(shù)方法主要有內(nèi)囊摘除和肺葉切除2種。根據(jù)囊腫大小、數(shù)目多少、部位、有無(wú)并發(fā)感染及胸膜是否粘連決定手術(shù)方式。術(shù)中要注意防止囊腫破裂，囊液外溢入胸腔或胸壁軟組織，以免引起包蟲(chóng)病變播散或過(guò)敏反應(yīng)。

　　麻醉：一般全麻氣管內(nèi)插管，如無(wú)特殊必要，不用雙腔插管，手術(shù)間不需要單側(cè)肺萎縮。較大的囊腫，如雙腔插管不順利，操作過(guò)程中囊腔有破裂可能。手術(shù)過(guò)程中囊腫在摘出前都有破裂，有從呼吸道吸入囊液或內(nèi)囊碎片的危險(xiǎn)，要注意。

　　切口：如行肺切除，后外側(cè)剖胸切口，一般從第5肋間或肋床進(jìn)胸，便于處理肺門。單純囊腫切除或在較近囊腫處做切口。

　　手術(shù)方法：

　　1.內(nèi)囊完整摘除法開(kāi)胸分離粘連后，因囊腫多在近周邊處，肺表面有時(shí)可見(jiàn)到覆蓋的纖維蛋白層。摘除前在肺周圍用紗布填滿覆蓋，僅露出準(zhǔn)備作切口取囊部位，并準(zhǔn)備好有強(qiáng)吸力的吸引器，便于囊腔意外破裂時(shí)及時(shí)吸出其內(nèi)容物，避免污染胸腔。然后小心切開(kāi)囊腫外包繞的肺纖維層，刀稍傾斜，免垂直接切入內(nèi)囊。因內(nèi)囊壓力較高，外囊切開(kāi)一小口后，即可見(jiàn)白色內(nèi)囊壁從切口膨出，延長(zhǎng)切口，請(qǐng)麻醉師從氣管插管用力打氣，借助肺壓把內(nèi)囊腔推出。一般因內(nèi)外囊間無(wú)粘連，可以把囊腔完整取下。內(nèi)囊取出后，外囊上有細(xì)支氣管口漏氣，先用紗布堵上，然后縫合修補(bǔ)，其殘腔壁較多的可切除或內(nèi)翻，然后縫合，完全消滅殘腔。

　　2.內(nèi)囊穿刺摘除術(shù)在囊腫部位周圍用紗布涂擦，或用雙氧水沖洗以殺滅原頭蚴。過(guò)去常用甲醛涂抹，有進(jìn)入支氣管漏口發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣的可能，現(xiàn)已不用。殘腔中有支氣管漏氣要一一縫合，再?gòu)闹車恋撞咳珜樱ㄝ^大的可分?jǐn)?shù)次）縫合，消滅殘腔。

　　3.肺切除用于囊腫已破裂，肺組織有嚴(yán)重感染，并發(fā)支氣擴(kuò)張、肺纖維化、膿胸、支氣管胸膜瘺或肺癌不能除外的患者。手術(shù)中如有可能最好先游離出支氣管，鉗夾住，避免術(shù)間擠壓肺組織時(shí)，囊腔破向支氣管，引起病變播散或窒息死亡。

　　4.特殊類型包蟲(chóng)病的處理如同時(shí)有肝及肺囊腫的，可以一次手術(shù)。雙側(cè)有病變的先處理病變較大或有并發(fā)癥的一側(cè)，肺囊腫有支氣管胸膜瘺的，先閉式引流，待感染控制，體力恢復(fù)后再行肺切除。

　　預(yù)防

　　在棘球蚴病流行區(qū)進(jìn)行宣傳教育，注意飲食衛(wèi)生、飯前洗手和保護(hù)水源，調(diào)查掌握病變流行情況，對(duì)牧犬投驅(qū)蟲(chóng)藥，加強(qiáng)對(duì)屠宰場(chǎng)管理等措施，可以降低發(fā)病率。