臨床醫(yī)師實踐技能病例分析題：男性，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天
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男性，41歲。間斷上腹痛2年，黑便3天。
患者自2年前開始間斷出現(xiàn)上腹痛，常于秋冬季發(fā)病，空腹痛為主，進餐或服用“法莫替丁”后癥狀可暫時緩解。近3天每日排黑稀便2～4次，每日量約250～500g，感頭暈、乏力、心悸，活動后加重。發(fā)病以來尿量減少，近期體重?zé)o下降。既往史：飲酒5年余，白酒1～3兩/日，父親死于胃癌。
查體：T35.5℃，P108次/分，R18次/分，BP90/60mmHg。貧血貌，皮膚未見出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音活躍。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規(guī)：Hb71g/L，RBC2.4×1012/L，WBC9.8×109/L，N0.65，L0.28，Plt300×109/L。糞常規(guī)：黑軟便，鏡檢（-），隱血（＋）。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分標準
一、初步診斷（4分）
1.上消化道出血。（1.5分）
2.十二指腸潰瘍。（1.5分）（答“消化性潰瘍”得1分）
3.失血性貧血。（1分）
二、診斷依據(jù)（5分）
1.上消化道出血
（1）以黑便及體循環(huán)缺血缺氧為主要臨床表現(xiàn)。（1分）
（2）貧血貌，心動過速，腸鳴音活躍。（0.5分）
（3）糞隱血（＋）。（1分）
2.十二指腸潰瘍
（1）青壯年男性，慢性復(fù)發(fā)性病程。（0.5分）
（2）多于季節(jié)變化時上腹痛，以空腹痛為主，進餐、服用H2受體拮抗劑癥狀可改善。（1分）
（3）上腹部輕度壓痛。（0.5分）
3.失血性貧血：黑便，糞隱血（＋），血Hb及RBC減少（0.5分）
三、鑒別診斷（3分）
1.急性糜爛出血性胃炎。（1分）
2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血。（1分）
3.胃癌。（1分）
四、進一步檢查（5分）
1.血型，監(jiān)測血常規(guī)、網(wǎng)織紅細胞、糞常規(guī)＋隱血變化。（1分）
2.肝腎功能。（0.5分）
3.胃鏡或擇期行消化道造影檢查。（1.5分）
4.Hp相關(guān)性檢查。（1分）
5.腹部B超檢查、心電圖。（1分）
①急性糜爛出血性胃炎
②肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血
③胃癌腫瘤標記物。
五、治療原則（5分）
1.臥床休息，控制飲食，必要時吸氧。（0.5分）
2.擴容補液，備血，必要時輸血。（1分）
3.靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。（1.5分）
4.應(yīng)用胃黏膜保護劑。（1分）
5.若有Hp感染，擇期實施根治Hp治療。（1分）
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