概述

　　低滲性失水是指水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，血漿滲透壓＜280mmol/L.機(jī)體減少抗利尿激素的分泌，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液量反更減少。組織間液進(jìn)入血液血環(huán)，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但使組織間液的減少更超過血漿的減少。面臨循環(huán)血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧及到滲透壓而盡量保持血容量。腎素-醛固酮系統(tǒng)興奮，使腎減少排鈉，Cl-和水的再吸收增加。故尿中氯化鈉含量明顯降低。血容量下降又會(huì)刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，導(dǎo)致少尿。如血容量下降又會(huì)繼續(xù)減少，上述代償功能不再能夠維持血容量時(shí)，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。

　　病因

　　1. 補(bǔ)充水分過多 高滲性或等滲性失水時(shí)，補(bǔ)充水分過多。

　　2. 腎丟失 可見于：①過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿藥；②腎小管中存在大量不被吸收的溶質(zhì) （ 如尿素 ） ，抑制鈉、水重吸收；③失鹽性腎炎、急性骨期、腎小管性酸中毒、糖尿病酣癥酸中毒；④腎上腺皮質(zhì)功能減退等。

　　臨床表現(xiàn)

　　低滲性脫水時(shí)，滲透壓降至 280mmol/L 以下，早期即發(fā)生有效循環(huán)血容量減少，刺激抗利尿激素、醛固酮分泌增加，尿量減少，但無口渴；嚴(yán)重者水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)低滲、細(xì)胞水腫。臨床上依據(jù)缺鈉程度，大致分輕、中、重三度。

　　（ 一 ） 輕度當(dāng)每公斤體重缺鈉 8.5mmol（ 血漿鈉130mmol/L左右 ） 時(shí)，血壓可在100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測(cè)不出。

　?。?二 ） 中度當(dāng)每公斤體重丟鈉在8.5~12.0mmol（ 血漿鈉120mmol/L左右）時(shí)，血壓降至 100mmHg 以下，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測(cè)不出。

　?。?三 ） 重度當(dāng)每公斤體重丟鈉在12.8~21.0mrnol（ 血漿鈉110rnmol/L左右） 時(shí)，血壓降至80mmHg 以下，出現(xiàn)四肢發(fā)涼、體溫低、脈細(xì)弱而快等休克表現(xiàn)，并伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重者昏迷。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　尿 Na+ 測(cè)定，常有明顯減少；血清 Na+ 測(cè)定在 135mmol/L 以下時(shí)，表明有低鈉血癥，并可判定缺鈉程度； 血漿滲透壓降低＜280mmol/L； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮及尿素均有增高，而尿比重在 1.010 以下。

　　診斷

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如血鈉降低 （<130 mmol/L） ，血漿滲透壓降低 （<280mmol/L） ，至病情晚期尿少，尿比重降低，尿鈉減少；血細(xì)胞比容 （ 每增高3%，表示鈉丟失約150mmol） 、紅細(xì)胞、血紅蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮 / 肌酐比值大于 20∶1（ 正常值10∶1），作出診斷并不困難。

　　治療

　　積極治療病因外，首先要補(bǔ)充血容量，針對(duì)缺鈉多于缺水的特點(diǎn)，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。

　　1、輕度和中度缺鈉根據(jù)臨床缺鈉程度估計(jì)需要補(bǔ)給的液體量。例如，體重60kg的病人，測(cè)定血清鈉為135mmol/L，則估計(jì)每公斤體重喪失氯化鈉0.5g，共缺鈉鹽30g.一般可先補(bǔ)給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共19.5g，可通過靜脈滴注5%葡萄糖鹽水約2000ml來完成。此外，還應(yīng)給日需要液體量2000ml，并根據(jù)缺水程度，再適當(dāng)增加一些補(bǔ)液量。其余一半的鈉，可在第二日補(bǔ)給。

　　2、重度缺鈉對(duì)出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補(bǔ)足血容量，以改善微循環(huán)和組織器官的灌流。晶體液補(bǔ)充用量也要多，可先給5%氯化鈉溶液200～300ml，盡快糾正血鈉過低，恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞內(nèi)外移。以后再根據(jù)病情繼續(xù)給高滲鹽水或等滲鹽水。

　　補(bǔ)液量可按氯化鈉 1g 含 Na + 17 mmol 折算。但高滲液的補(bǔ)充不能過快，一般以血鈉每小時(shí)升高 0.5mmol/L 的速度為宜。補(bǔ)鈉量可參照下述公式：①補(bǔ)鈉量＝ （ 125mmol/L 一實(shí)測(cè)血清鈉） × 0.6 ×體重 （kg） ；② （142mmol/L 一實(shí)測(cè)血清銷 ） ×0.2×體重 （kg） ； 0.6 ×體重 （kg） 表示機(jī)體體液總量， 0.2 體重 （kg） 表示細(xì)胞外液量。

　　例如體重50公斤的女性病人，測(cè)得血鈉為118，則需補(bǔ)充的鈉鹽量=（142-118）×50×0.5=600mmol，按17mmol/Na+=1g鈉鹽計(jì)算，則600mmol鈉約為35g氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)補(bǔ)給需補(bǔ)充鈉鹽量的一半（17.5 g）和日需要量（4.5g）共計(jì)22g，可先輸給3%氯化鈉溶液約430ml，再補(bǔ)給等滲鹽水約1000ml.然后可測(cè)定血清鈉再作進(jìn)一步治療時(shí)的參考。

　　3、缺鈉伴有酸中毒在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，由于機(jī)體的代償調(diào)節(jié)功能，酸中毒常可得到糾正，一般不需一開始就用堿性藥物治療。如經(jīng)血?dú)夥治鰷y(cè)定，酸中毒仍未完全糾正時(shí)，可靜脈滴注1.25%碳酸氫鈉溶液100～200ml或平衡鹽液200ml，以后視情況再?zèng)Q定是否繼續(xù)補(bǔ)給。在尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。